Contactformulier Valrisicotest

Uw gegevens

Velden met een * zijn verplicht.

Als inwoner van de gemeente Brunssum kunt u onderstaande formulier invullen. Het invullen van dit formulier duurt ongeveer 5 minuten. Als (zorg) professional kunt u de vragenlijst voor of samen met uw client invullen.

Op basis van de uitkomst is een inschatting van uw valrisico mogelijk. Wellicht komt u in aanmerking voor een gratis beweegprogramma gericht op het voorkomen van vallen. Zo’n beweegprogramma wordt uitgevoerd in samenwerking met verschillende fysiotherapeuten in de gemeenten.

Nadat wij uw gegevens hebben ontvangen, neemt een medewerker van de gemeente Brunssum telefonisch of per e-mail contact met u op om uw valrisico met u te bespreken en een advies op maat te geven. 
 

Verplichte vraag: Via welke weg heeft u informatie over het contactformulier Valrisicotest ontvangen?

Valrisicotest

Verplichte vraag: Bent u in de afgelopen 12 maanden gevallen?
Verplichte vraag: Bent u bezorgd om te vallen?
Verplichte vraag: Heeft u moeite met lopen, bewegen of balans houden?