Aanmelden voor Vitaliteitsdag

Gegevens aanmelding

Velden met een * zijn verplicht.

Op donderdag 21 november aanstaande organiseren wij in de Brikke Oave een Vitaliteitsdag voor thuiswonende inwoners uit Brunssum van 65 jaar of ouder. Het programma start om 13.00 uur en eindigt om 16:00 uur. Wanneer u zich inschrijft, neemt u deel aan het gehele programma. 

Wilt u graag deelnemen? Dan kunt u zich via dit formulier aanmelden. 

Verplichte vraag: Tijdens de activiteit worden mogelijk foto's gemaakt voor promotionele doeleinden, zoals op onze website of sociale media. Gaat u hiermee akkoord?

Valrisicotest

Verplichte vraag: Bent u in de afgelopen 12 maanden gevallen?
Verplichte vraag: Bent u bezorgd om te vallen?
Verplichte vraag: Heeft u moeite met lopen, bewegen of balans houden?